平取町長　　　　　様
　　次のとおり公文書の公開を請求します。
	受　付	

(１)	請求日	年　　月　　日	
(２)	請求者	住　　　所
（又は所在地）	〒　　　　TEL　　　　　	
		ふ　り　が　な
氏　　　　　名
（又は名称及び代表者氏名）		
(３)	請求する公文書の件名又は内容		
(４)	公開方法の区分	　□閲覧又は視聴　　　　　　□写しの交付
　□写しの郵送	
(５)	請求の目的		
※	本人等確認	　□運転免許証　□旅券　□個人番号カード　　　
　　　　　　　　　　　　　
　□健康保険被保険者証　□その他（　　　　　　）	
※	主管課		
※	備考		
　(注)１　(１)～(５)について記入して下さい。
　　　２　公文書の件名又は内容は具体的に記入して下さい。
　　　３　公開方法の区分について、該当する□欄にチェックして下さい。
　　　４　写しの交付及び郵送は、それぞれ費用がかかります。
　　　５　本人であることを証明するために必要な書類（運転免許証、旅券、個人番号
　　　　　カード等）を提出又は提示して下さい。
　　　６　※欄は記入しないで下さい。