様式第10号(第6条関係)

変更工事の確認届出書

年　　月　　日　

日高西部消防組合
　管理者　　　　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　
　　住所　　　　　　　　　　　　

　　氏名　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	電話　　　　　　　	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
設置許可年月日	　	設置許可番号	　	
危険物の類、品名
最大数量及び倍数	　	
資料提出の区分

(確認内容)	□　許可を要する変更工事に該当するか否かについて
□　軽微な変更工事における火気使用について
□　災害の発生するおそれのある作業について	
変更内容	　	
変更理由	　	
火気使用又は災害のおそれのある作業の概要	　	
工事着工期間	年　　月　　日　　～　　　　年　　月　　日　　	
※　　受付欄	※　　経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあつては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入して下さい。
　　　3　変更部分に係る、位置、構造及び設備に関する図面等を添付すること。
　　　4　※の欄は、記入しないで下さい。