びらとり協働のまちづくり事業補助金交付要綱

(趣旨)
第1条　この要綱は、平取町自治基本条例(平成20年平取町条例第17号)の基本理念である協働のまちづくりを進める取組の一環として、公共的な課題の解決等を図る事業について、地域の多様な活動団体、民間事業者、学生等の企画提案によるまちづくり事業(以下「協働事業」という。)に対し、予算の範囲内において補助金を交付するものとする。
(募集)
第2条　町長は、協働事業による提案を募集しようとするときは、必要な事項を定めた募集案内を作成し、これを公表するものとする。
(提案団体の要件)
第3条　協働事業に提案をすることができる団体(以下「提案団体」という。)は、次の要件のいずれにも該当するものとする。
(1)　5名以上で構成される組織で、活動拠点を町内に有し、かつ、町内において主要な活動を行っている住民団体、NPO法人、民間事業者、学生等で組織される団体であること。
(2)　定款、規約、会則その他の定めにより、団体としての運営上の規律が確立されていること。
(3)　予算、決算などについて適正な会計管理が行われていること。
(4)　政治的活動、宗教的活動及び特定の人物に対する支持を目的とする団体でないこと。
(5)　継続的な活動をしている又は活動をしていく見込みの団体であること。
(6)　団体の構成員のうち、3分の1以上が同じ者で構成される場合は、同一団体とみなす。
2　前項第1号に規定する学生等で組織される団体について、事業年度の4月1日において、18歳未満の者のみで構成する場合は、構成員に教職員・保護者等を1名含めて5名以上とする。
(補助対象事業)
第4条　対象となる協働事業は、平取町総合計画及び施政方針の趣旨に沿ったものであり、町内で実施される他の補助金を受けていない事業で、次の要件のいずれにも該当するものとする。
(1)　提案団体自らが参加し、町内で実施する公益的な事業
(2)　地域課題について、提案団体と町が協働で実施することにより、その解決を目指す事業
(3)　具体的な効果や成果が期待でき、町民サービスの向上が図られる事業
(4)　提案団体と町が協働で実施することにより相乗効果が期待できる事業
(5)　経費の積算が適正であり、提案団体と町が協働で実施することが可能な事業
(6)　継続及び発展が期待できる事業
2　前項の規定に関わらず、次に該当するものは対象外とする。
(1)　法令又は公序良俗に反する事業
(2)　政治、宗教及び選挙活動に関わる事業
(3)　特定の個人や団体のみが利益を受ける事業
(4)　一時的なイベントや特定の個人、団体のみの交流行事・親睦会的なイベント
(5)　既に実施中の事業や指定管理者制度等に関わる事業
(6)　その他、町長が不適当と認める事業
(補助金の種類)
第5条　補助金の種類は、次に掲げるものとする。
(1)スタート型　事業年度の4月1日において、設立から３年以内の町民で組織される団体により、公共的課題の解決又は地域の活性化につながる協働事業を企画し提案するもの
(2)一般型　町が、町民と協働で実施したい公共的課題又はテーマを示し、提案団体がそれに対する具体的な事業を企画し提案するもの
(3)青少年型　生徒及び学生等の団体が自ら企画・実施するまちづくりに関する事業
(補助対象経費)
第6条　協働事業に係る経費は、別表第1に定めるとおりとする。
2　前項の規定にかかわらず、次の各号に掲げる経費は補助対象経費から除くものとする。
(1)　団体の維持運営に係る経費
(2)　団体の構成員及び会員に係る人件費、報酬、謝礼、記念品等又は食料費
(3)　備品購入費
(4)　その他町長が適当でないと認める経費
(補助金の額)
第7条　補助金の類型ごとの補助率及び補助の限度額については、別表第2に定めるとおりとする。
(事業期間及び補助金の交付回数)
第8条　協働事業の実施期間は、毎年4月1日から翌年の3月31日までとする。
2　補助金の交付回数は、同一年度内において1団体につき1回までとする。また、一般型、青少年型について実施効果が高く町政推進に有効であると町長が認めた事業については、2回を限度に継続実施することができる。
(企画の提案)
第9条　補助金の交付を受けようとする団体(以下「申請団体」という。)は、応募要項に定める期間内に、びらとり協働のまちづくり事業企画提案書(別記第1号様式。以下「提案書」という。)に次の各号に掲げる書類を添えて町長に提出しなければならない。
(1)　事業計画書(別記第2号様式)
(2)　収支予算書(別記第3号様式)
(3)　団体概要書(別記第4号様式)
(4)　定款、規約、会則その他これらに準じる書類
(5)　会員名簿(別記第5号様式)
(6)　その他町長が必要と認めるもの
(審査・選考)
第10条　町長は、前条の規定により事業が提案されたときは、別表第3の基準に基づき審査、選考するものとする。
2　前項に規定する補助対象事業の審査、選考に当たって、びらとり協働のまちづくり事業選考委員会(以下「委員会」という。)を設置する。
3　委員会は、副町長、総務課長、まちづくり課長、観光商工課長、産業課長、生涯学習課長をもって組織し、委員長は副町長をもって充てる。
4　町長は、委員会の審査、選考に必要があると認めたときは、前項の委員のほか、都度関係する担当課長を委員として指名することができる。

(事業の決定)
第11条　町長は、前条に規定する委員会により報告された選考結果に基づき事業の採択の可否を決定し、びらとり協働のまちづくり事業選考結果通知書(別記第6号様式)により申請団体に通知する。なお、事業実施が適当と認められなかったものについては、その理由を付して通知する。
2　町長は、補助金の交付を決定した団体名、補助対象事業の内容等を公表するものとする。
(補助金の交付申請)
第12条　前条第1項の規定により補助対象事業として通知を受けた団体は、町長が定める期日までにびらとり協働のまちづくり事業補助金交付申請書(別記第7号様式)を町長に提出しなければならない。
（補助金の交付決定）
第13条　前条の申請書の提出があったときは、内容を審査し、補助金を交付することが適当と認めたときは、補助金交付決定通知書により申請者に通知する。
（事業の着手）
第14条　事業の着手は、前条の規定に基づく補助金の交付決定後に行うものとする。ただし、前年度からの継続事業で事業の円滑な実施を図る上で、緊急かつやむを得ない事由により、交付決定前に着手する必要がある場合においては、あらかじめ交付決定前着手届（別記様式第8号）を町長に提出するものとする。
(補助金の概算払)
第15条　町長は補助事業を円滑に実施するために必要があると認めるときは、補助金額交付決定額の80％の額を限度額として概算払することができる。
2　補助金の概算払を受けようとする申請団体は、びらとり協働のまちづくり事業補助金概算払申請書(別記第9号様式)により申請しなければならない。
(事業の変更等)
第16条　協働事業の決定を受けた後、次の各号のいずれかに該当する場合は、あらかじめ、びらとり協働のまちづくり事業内容変更(中止・廃止)承認申請書(別記第10号様式)により町長の承認を受けなければならない。
(1)　事業を中止又は廃止しようとする場合
(2)　事業決定を受けた補助金の額に変更を来す場合。ただし、事業の目的の達成に支障を来すことなく、かつ、事業計画の細部の変更であって、事業決定を受けた補助金の額の20％以内を減額する場合を除く。
2　町長は、前項の承認をする場合において、必要に応じ事業決定の内容又はこれに付した条件を変更することができる。
3　町長は、第1項第1号により、協働事業の中止又は廃止を行った場合において、既に交付された補助金がある場合は、協議の上、期限を定めてその申請団体に対して全額又は一部の返還を命ずるものとする。
(事業決定の取消し)
第17条　申請団体が、次の各号に該当する場合には、補助金の交付決定の全部又は一部を取り消すものとする。
(1)　補助金を当該事業以外の他の用途へ使用した場合
(2)　交付決定した事業を他の団体等に再委託した場合
(3)　補助金の交付決定の内容及びこれに付した条件、事業実施に関連する法令及び町の処分に違反した場合
2　町長は、前項の取消しを行った場合において、既に補助金が交付されているときは、期限を定めてその申請団体に対して全額又は一部の返還を命ずるものとする。
(実績報告)
第18条　申請団体は、協働事業が完了又は廃止の承認を受けたときは、びらとり協働のまちづくり事業補助金事業実績報告書兼補助金精算書(別記第12号様式。以下「実績報告書」という。)に次の書類を添えて、町長に提出しなければならない。
(1)　事業実績書(別記第13号様式)
(2)　収支決算書(別記第14号様式)
(3)　補助対象事業に係る領収書等及び事業収支に係る証書の写し
(4)　その他町長が必要と認める書類
2　前項の規定による実績報告書は、協働事業の終了日又は廃止の承認を受けた日から速やかに提出するものとする。
(補助金額の確定)
第19条　町長は、前条の規定による実績報告書を受理したときは、その内容を審査の上補助金額を確定し、びらとり協働のまちづくり事業補助金額確定通知書(別記第15号様式)により、申請団体に通知する。
(事業実績の公表)
第20条　町長は、補助金の額を確定したときは、実績報告書に基づき、補助対象事業の内容及び成果について公表する。
(その他)
第21条　この要綱に定めるもののほか必要な事項は、町長が別に定める。
附　則
１　この要綱は、令和３年７月１日から施行する。
２　この要綱は、令和６年３月31日限り、その効力を失う。ただし、この要綱に基づき交付された補助金については、同日以降もなお、その効力を有するものとする。
附　則（令和５年３月22日訓令第17号）
この要綱は、公布の日から施行し、改正後の第７条の規定は、令和４年４月１日から適用する。　
　　　附　則（令和６年３月27日訓令第　号）
１　この要綱は、公布の日から施行し、令和６年４月１日から施行する。
２　この要綱は、令和９年３月31日限り、その効力を失う。ただし、この要綱に基づき交付された補助金については、同日以降もなお、その効力を有するものとする。

別表第１（第６条関係）
支出費目	対象となる経費	備考	
報償費	外部講師や専門的技術を有する協力者への謝礼等	団体構成員に対する謝礼等は対象外	
旅費	外部講師等の交通費や宿泊費、活動のために必要な移動費
※町の基準に従う
※公共交通機関利用の場合は実費分が対象
※自家用車を利用する場合は移動距離１㎞あたり20円で算出	会議や打合せに係る交通費等は対象外	
消耗品費	事業実施に直接使用する消耗品
※講師や視察先への手土産については、１人又は１箇所につき3,000円を上限とする		
燃料費	作業等に必要な機械の燃料費		
食糧費	外部講師等に係る昼食代
※１回につき１人1,000円以内とする		
印刷製本費	パンフレットやポスターの製作等	成果物は「びらとり協働のまちづくり事業補助金を受けています」と掲載しているものを補助対象とする	
通信運搬費	ポスター、チラシ、資料等の印刷代やコピー代		
手数料	口座振込手数料等		
広告料	事業のために必要な広告・ 宣伝の費用等	広告等は「びらとり協働のまちづくり事業補助金を受けています」と掲載しているものを補助対象とする	
保険料	事業実施時に加入する保険料等		
使用料及び賃借料	会場借上料、機械機器等の借上料		
原材料費	諸材料費
※食材費は、特産物を加工する商品開発事業などに限り対象とする		
その他の経費	上記のほか、事業の実施に必要で、町長が適当と認める経費		
備考　補助対象経費に該当する経費であっても、社会通念上から判断して補助金を交付することが適当でないと認められるものは、補助対象経費に含まない。

別表第２（第７条関係）
補助金の類型	補助金の種類	補助率	補助の限度額	
提案型事業補助金	スタート型	補助対象経費の10/10	100,000円	
	一般型		300,000円	
	青少年型		100,000円	

別表第３（第10条関係）
スタート型、一般型
審査項目	評価（採点）基準	
公益性	(1) 次の項目のいずれかに該当しているか。
・住民自治の向上、町民の福祉・健康増進が図られるもの
・町民の安全で安心な生活に寄与するもの
・町民の教育、文化、スポーツの振興に寄与するもの
・地域の経済、産業の振興、雇用の促進に寄与するもの
・町の施策として推進する事業と整合性がとれているもの	
協働性	(2) 提案団体と町が協働で実施し解決を目指す事業である。
(3) 協働の必要性が明確になっている。
(4) 提案団体と町の役割分担が明確で適切である。
(5) 協働で実施することで相乗効果が期待できる。	
必要性	(6) 町民が関心を持ち、町民の共感を得られる事業である。	
適格性	(7) 団体の財政状況が健全で、公益を実現するための組織体制を持っている。
(8) 提案事業の内容が団体の活動理念と整合性がとれている。	
実現可能性	(9) 団体の能力・規模と事業が合っている。
(10) 実現可能な方法及び予算で事業計画が立案されている。	
持続性・発展性	(11) 事業の継続化が見込まれる又は期待される。	

青少年型
審査項目	評価（採点）基準	
公益性	(1) 次の項目のいずれかに該当しているか。
・住民自治の向上、町民の福祉・健康増進が図られるもの
・町民の安全で安心な生活に寄与するもの
・町民の教育、文化、スポーツの振興に寄与するもの
・地域の経済、産業の振興、雇用の促進に寄与するもの
・町の施策として推進する事業と整合性がとれているもの	
協働の要素	(2) 町と協働で実施する必要性がある。
(3) 若者が主体的に取り組む内容である。
(4) 行政、町民、他団体などとの連携が生まれる仕組みになっている。	
ニーズの把握	(5) 提案内容が若者自らの課題意識によるものである。
(6) 提案内容が地域や社会のニーズをとらえている。	
アイディア・先進性	(7) 若者の視点・アイディアを生かした独創性や先進性のある内容である	
事業効果	(8) 目的に対する効果が期待できる内容である。	
実現可能性	(9) 実現可能な方法及び予算で事業計画が立案されている。	
持続性・発展性	(10) 事業の継続化が見込まれる又は期待される。	

別記第1号様式（第9条関係）

年度　びらとり協働のまちづくり事業企画提案書

年　　月　　日

平取町長　様

団体所在地　　　　　　　　　　　　　
実施団体名　　　　　　　　　　　　　
代表者の役職及び氏名　　　　　　　　　　　㊞　
（電話番号　　　　　－　　　　　－　　　　　）

　　　　　年度びらとり協働のまちづくり事業補助金の交付を受けたいので、びらとり協働のまちづくり事業補助金交付要綱第９条の規定により、関係書類を添えて提出します。

１．事業名		
２．事業の種類	提案型事業補助金（ □ スタート型、□ 一般型、□ 青少年提案型 ）	
３．事業の概要	

	
４．総事業費及び
補助金額	総事業費　　　　　　　　　　円（うち補助金額　　　　　　　　　円）	
５．事業実施期間	年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	

町確認欄（申請に必要な書類の一覧です。この欄には記入しないでください。）	
□ 別記第2号様式　事業計画書
□ 別記第3号様式　事業収支予算書（見積書等の写しを含む）
□ 別記第4号様式　団体概要書（□ 直近の決算書類、□ 規約又は会則、□ 会員名簿）
□ 別記第5号様式　会員名簿（※別記第4号様式に資料として添付した場合は省略可）
□ その他町長が必要と認めた書類（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

別記第2号様式（第9条関係）

事　業　計　画　書

【団体名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】

事　業　名		

事業の目的	（地域ニーズ、課題等を踏まえ、その解決策や目標も具体的に記述）

	
事業により見込まれる成果	（提案事業の実施による効果と得られる成果について記述）

	
協働で取り組む必要性及び効果・メリット等	

	
実施スケジュール	実施時期	実施内容	
	年　　月		
	年　　月		
	年　　月		
	年　　月		
事業終了後の取組予定または成果の活用	

	

別記第3号様式（第9条関係）

収　支　予　算　書
【団体名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】　　　　　　　　　　　単位：円
科　　　　　　目	予算額	積　　算　　内　　訳	
収

入	町補助金額（a）			
	会費等の自己資金			
	事業収入等			
	その他の収入			
	合　　　　　　計			
支

出	対象経費	報償費			
		旅費			
		消耗品費			
		燃料費			
		食糧費			
		印刷製本費			
		通信運搬費			
		手数料			
		広告料			
		保険料			
		使用料及び賃借料			
		原材料費			
		その他の経費			
		小　　　　　　計			
	対象外経費				

					
		小　　　　　計			
	合　　　　　　計			
※ この収支予算書には、団体のすべての予算ではなく、応募する事業に係る予算のみを記載してください。

別記第4号様式（第9条関係）

団　体　概　要　書
実施団体名		
団体住所	〒　　　－　　　		
団体代表者の
役職及び氏名
連絡先	　㊞	
	連絡先電話番号（※日中に連絡の取れる電話番号）

（特にない場合は記入不要）

 　　　　　　　－　　　　－　　　　（□自宅　□携帯　□勤務先）	
本計画書に
関する問合せ先
（※代表者と異なる場合）	カ　  ナ		団体の
役職名		
	氏　 名				
	連絡先電話番号（※日中に連絡の取れる電話番号）
 　　　　　　　－　　　　－　　　　（□自宅　□携帯　□勤務先）	
構成員	　　　　　　　　　名（※うち在学する18歳以下の構成員の数　　　　人）	
設立年月日	年　　　　　月	
広報関係	ホームページ　　有 ・ 無	広報誌等の発行	
	【 URL：　　　　　　　　　　　　　　】	年　　　回発行　	
団体の設立目的	

	
主な活動内容
及び実積	

	
主な活動地域	

	主な補助金
受給実積	年度　　　　　　　補助金	
			円	
添付書類	□ 直近の決算書類　□ 規約又は会則　□ 会員名簿（備えていない場合は、別記第5号様式により提出）　□ その他（　　　　　　　　　　　　　　）	

別記第5号様式（第9条関係）

会　員　名　簿

【団体名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】　

№	氏　　　名	役職名	住　　　所	備　　　考	
1					
2					
3					
4					
5					
6					
7					
8					
9					
10					
11					
12					
13					
14					
15					
16					
17					
18					
19					
20					
※ 名簿枠が不足する場合は、追加してください。
※ 各団体で作成している名簿を添付していただいてもかまいません。

別記第6号様式（第11条関係）

平　ま　地　号　
年　　月　　日　

　団体名　
　代表者名　　　　　　　　　　　　様

平取町長　　　　　　　　　　㊞　

　　　　　　年度びらとり協働のまちづくり事業選考結果通知書
　　　　　年　　月　　日付けで提出があった　　　年度びらとり協働のまちづくり事業企画提案書について、審査の結果、下記のとおり決定したので、びらとり協働のまちづくり事業補助金交付要綱第11条の規定により通知します。
　補助対象事業に選ばれた申請団体は、同要綱第12条の規定により、　年　月　日までに補助金交付申請書（別記第7号様式）を提出してください。
なお、概算払を希望する場合は、補助金交付決定後に補助金概算払申請書（別記第8号様式）を提出してください。

記

事業名		
審査結果		
交付予定額	円　　　　　　　	
交付条件又は選考されなかった理由	

	
備　　　　　　考	

	

別記第7号様式（第12条関係）

年度　びらとり協働のまちづくり事業補助金交付申請書

年　　月　　日

平取町長　様

団体所在地　　　　　　　　　　　　　
実施団体名　　　　　　　　　　　　　
代表者の役職及び氏名　　　　　　　　　　　㊞　
（電話番号　　　　　－　　　　　－　　　　　）

　　　　　年度びらとり協働のまちづくり事業について補助金の交付を受けたいので、びらとり協働のまちづくり事業補助金交付要綱第12条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

１．事業名		
２．事業の種類	提案型事業補助金（ □ スタート型、□ 一般型、□ 青少年型 ）	
３．事業の概要	

	
４．補助金対象事業費	円 	
５．補助金交付申請額	円　　　　　　　　　	
６．事業実施予定期間	年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
７．払込先	金融機関名
及び支店名		口座種別	普通 ・ 当座	
	口座番号		
	（フリガナ）
口座名義		

別記第8号様式（第14条関係）

交付決定前着手届

年　　月　　日　

　平取町長　様

団体所在地　　　　　　　　　　　　　　
実施団体名　　　　　　　　　　　　　　
代表者の役職及び氏名　　　　　　　　　　　　㊞　

下記のとおり着手したいので、びらとり協働のまちづくり事業補助金交付要綱第14条の規定により、下記のとおり届出します。
なお、本件について、交付決定がされなかった場合又は交付決定を受けた補助金等の額が交付申請額に達しなかった場合においても異議は申し立てません。

記

事業名（※継続事業）		
事業の種類	提案型事業補助金（□スタート型、□一般型、□青少年型）	
総事業費及び補助金額等見込額	総事業費
（円）	負担区分（円）	
		町補助金	事業主体	その他	
					
着手及び完了年月日	年　　月　　日　　から　　　年　　月　　日　まで	
交付決定前着手を必要とする理由	

	

別記第9号様式（第15条）

年度　びらとり協働のまちづくり事業補助金概算払申請書

年　　月　　日

　平取町長　様

団体所在地　　　　　　　　　　　　　
実施団体名　　　　　　　　　　　　　
代表者の役職及び氏名　　　　　　　　　　　㊞　

　　　　　年　　月　　日付け平取町指令第　　号で交付決定の通知を受けた上記事業に係る補助金について、びらとり協働のまちづくり事業補助金交付要綱第15条の規定により、概算払を受けたいので申請します。
記

１．事業名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２．交付決定額　　　　金　　　　　　　　　　　　　円

３．申請金額　　　　金　　　　　　　　　　　　　円

４．交付希望時期　　　　　　　　　　年　　月

５．概算払を必要とする理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

６．払込先
金融機関名
及び支店名		口座種別	普通　・　当座	
口座番号		
（フリガナ）
口座名義		

別記第10号様式（第16条関係）

年度　びらとり協働のまちづくり事業内容変更（中止・廃止）承認申請書

年　　月　　日

平取町長　様

団体所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
実施団体名　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者の役職及び氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞　
（電話番号　　　　　－　　　　　－　　　　　）

　　　　　年　　月　　日付け平取町指令第　　号で交付決定の通知を受けた標記事業について、下記のとおり変更したいので、びらとり協働のまちづくり事業補助金交付要綱第16条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。なお、概算払を受けた補助金については返納します。

記

１．事業名		
２．変更の理由	

	
３．変更の内容	

	
４．添付書類	□ 別記第11号様式　収支変更予算書
□ その他町長が必要と認める書類	

別記第11号様式（第16条関係）

収　支　変　更　予　算　書
【団体名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】　　　　　　　　　　　単位：円
科　　　　　　目	変更前予算額	変更後予算額	変更内容	
収

入	町補助金額（a）				
	会費等の自己資金				
	事業収入等				
	その他の収入				
	合　　　　　　計				
支

出	対象経費	報償費				
		旅費				
		消耗品費				
		燃料費				
		食糧費				
		印刷製本費				
		通信運搬費				
		手数料				
		広告料				
		保険料				
		使用料及び賃借料				
		原材料費				
		その他の経費				
		小　　　　　　計				
	対象外経費					

						
		小　　　　　　計				
	合　　　　　　計				
※ 変更内容欄には、それぞれの科目ごとの変更内容を記入してください。

別記第12号様式（第18条関係）

年度　びらとり協働のまちづくり事業補助金事業実積報告書兼補助金精算書

年　　月　　日

平取町長　様

団体所在地　　　　　　　　　　　　　　
実施団体名　　　　　　　　　　　　　　
代表者の役職及び氏名　　　　　　　　　　　㊞　　
（電話番号　　　　　－　　　　　－　　　　　）

年　　月　　日付け平取町指令第　　号で交付決定の通知を受けた標記事業が完了したので、びらとり協働のまちづくり事業補助金交付要綱第18条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
記

１．事業名		
２．事業の種類	提案型事業補助金（ □ スタート型、□一般型、□ 青少年型 ）	
３．事業実施内容	

４．事業実施期間	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
５．補助金対象事業費	円	
６．補助金交付決定額	円（Ａ）	
７．概算払受領済額	円（Ｂ）	
８．実績による補助金
精算額	円（Ａ－Ｂ）	
８．添付書類	□ 別記第13号様式　事業実積書
□ 別記第14号様式　収支決算書
□ 領収書等及び事業収支に係る証書の写し
□ 事業実施写真
□ その他町長が必要と認める書類	
備　　　　　　　　考	

別記第13号様式（第18条関係）

事　業　実　積　書

【団体名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】

事　業　名		

実施スケジュール	実施時期	実施内容	
	年　　月		
	年　　月		
	年　　月		
	年　　月		
	年　　月		
	年　　月		
	年　　月		
	年　　月		
	年　　月		
	年　　月		
	年　　月		
	年　　月		
事業の効果及び
団体と町が協働したことによる成果	（提案事業の実施による効果と得られた成果等について記述）

	
その他の成果や
今後の課題等	

	
事業終了後の取組予定または成果の活用	

	

別記第14号様式（第18条関係）

収　支　決　算　書
【団体名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】　　　　　　　　　　　　　単位：円
科　　　　　　目	予算額	決算額	決算内訳	
収

入	町補助金額（a）				
	会費等の自己資金				
	事業収入等				
	その他の収入				
	合　　　　　　計				
支

出	補助対象経費	報償費				
		旅費				
		消耗品費				
		食料費				
		燃料費				
		印刷製本費				
		通信運搬費				
		手数料				
		広告宣伝費				
		保険料				
		使用料及び賃借料				
		原材料費				
		小　　　　　　計				
	対象外経費					

						
		小　　　　　計				
	合　　　　　　計				
※ 決算内訳欄には、それぞれの科目ごとの品名又は使途と支出内訳を記入してください。

別記第15号様式（第19条関係）

平　ま　地　号　
年　　月　　日　

　団体名　
　代表者名　　　　　　　　　　　　様

平取町長　　　　　　　　　　㊞

　　　　　　年度　びらとり協働のまちづくり事業補助金額確定通知書
　　　　　年　　月　　日付け実績報告のあったこのことについては、びらとり協働のまちづくり事業補助金交付要綱第19条の規定により、次のとおり補助金の額を確定します。

記

確定額　　　　　　　　　　　　円