別記第4号様式（第9条関係）

団　体　概　要　書
実施団体名		
団体住所	〒　　　－　　　		
団体代表者の
役職及び氏名
連絡先	　㊞	
	連絡先電話番号（※日中に連絡の取れる電話番号）

（特にない場合は記入不要）

 　　　　　　　－　　　　－　　　　（□自宅　□携帯　□勤務先）	
本計画書に
関する問合せ先
（※代表者と異なる場合）	カ　  ナ		団体の
役職名		
	氏　 名				
	連絡先電話番号（※日中に連絡の取れる電話番号）
 　　　　　　　－　　　　－　　　　（□自宅　□携帯　□勤務先）	
構成員	　　　　　　　　　名（※うち在学する18歳以下の構成員の数　　　　人）	
設立年月日	年　　　　　月	
広報関係	ホームページ　　有 ・ 無	広報誌等の発行	
	【 URL：　　　　　　　　　　　　　　】	年　　　回発行　	
団体の設立目的	

	
主な活動内容
及び実績	

	
主な活動地域	

	主な補助金
受給実績	年度　　　　　　　補助金	
			円	
添付書類	□ 直近の決算書類　□ 規約又は会則　□ 会員名簿（備えていない場合は、別記第5号様式により提出）　□ その他（　　　　　　　　　　　　　　）