様式第3号
避難行動要支援者名簿情報提供拒否撤回届出書

　(あて先)　平取町長

　私は、平取町避難行動要支援者名簿の提供に関する条例第5条第2項の規定により、同条第2条第1項第6号に規定する避難支援関係者に対し、平常時に名簿情報を提供されることを拒否しましたが、避難支援等関係者への提供が必要となったことから、提供の拒否を撤回いたします。

申請日　　　　年　　月　　日　
1．撤回者(本人)
フリガナ	　	性別	男　・　女	
氏名	　			
生年月日	明　・　大　・　昭　・　平　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
住所	平取町	
	建物名・部屋番号等	　	
連絡先	電話　　　　　　　　　　　―　　　　　　　　　―	
	FAX　　　　　　　　　　　―　　　　　　　　　―	
	メールアドレス　　　　　　　　　　　＠	

3．代理人(代理人が提出する場合のみ記載)
フリガナ	　	　本人との関係	本人から見て

　　　　　　　　　　	
氏名	　			
住所	　□　本人と同居(記入不要)
　□　本人と別居(以下に記入)
平取町	
	建物名・部屋番号等	　	
連絡先	電話　　　　　　　　　　　―　　　　　　　　　―	
	FAX　　　　　　　　　　　―　　　　　　　　　―	
	メールアドレス　　　　　　　　　　　＠