様式第4号
避難行動要支援者名簿掲載内容変更届出書

　(あて先)　平取町長

　私は、平取町避難行動要支援者名簿に記載されている内容について、変更がありましたので、届け出ます。

申請日　　　　年　　月　　日　
2．記載対象者(本人)
氏名	変更前	　	
		　	
	変更後	　	
		　	
住所	変更前	平取町	
		建物名・部屋番号等	
	変更後	平取町	
		建物名・部屋番号等	
連絡先	変更前	電話　　　　　　　　　　　―　　　　　　　　　―	
		FAX　　　　　　　　　　　―　　　　　　　　　―	
		メールアドレス　　　　　　　　　　　＠	
	変更後	電話　　　　　　　　　　　―　　　　　　　　　―	
		FAX　　　　　　　　　　　―　　　　　　　　　―	
		メールアドレス　　　　　　　　　　　＠	
登録事由	　変更前	
	　変更後	

3．代理人(代理人が提出する場合のみ記載)
フリガナ	　	　本人との関係	本人から見て

　　　　　　　　　　	
氏名	　			
住所	　□　本人と同居(記入不要)
　□　本人と別居(以下に記入)
平取町	
	建物名・部屋番号等	　	
連絡先	電話　　　　　　　　　　　―　　　　　　　　　―	
	FAX　　　　　　　　　　　―　　　　　　　　　―	
	メールアドレス　　　　　　　　　　　＠