様式第1号
避難行動要支援者名簿掲載申請書

　(あて先)　平取町長

　私は、下記登録事由により、災害が発生し、または災害が発生するおそれがある場合に自ら避難することが困難で、円滑かつ迅速な避難の確保を図るため特に支援を必要とすることから、平取町避難行動要支援者名簿の提供に関する条例第3条第1項第6号、第7号の規定及び平取町避難行動要支援者名簿の提供に関する条例施行規則第2条第2項の規定に基づき、平取町避難行動要支援者名簿への掲載を申し込みます。
　また、災害の規模や避難支援等関係者の状況等により、支援が受けられない場合があることを理解しています。

申請日　　　　年　　月　　日　
1．支援を必要とする理由
理由	　	

2．記載対象者(本人)
フリガナ	　	性別	男　・　女	
氏名	　			
生年月日	明　・　大　・　昭　・　平　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
住所	平取町	
	建物名・部屋番号等	　	
連絡先	電話　　　　　　　　　　　―　　　　　　　　　―	
	FAX　　　　　　　　　　　―　　　　　　　　　―	
	メールアドレス　　　　　　　　　　　＠	

3．代理人(代理人が提出する場合のみ記載)
フリガナ	　	　本人との関係	本人から見て

　　　　　　　　　　	
氏名	　			
住所	　□　本人と同居(記入不要)
　□　本人と別居(以下に記入)
平取町	
	建物名・部屋番号等	　	
連絡先	電話　　　　　　　　　　　―　　　　　　　　　―	
	FAX　　　　　　　　　　　―　　　　　　　　　―	
	メールアドレス　　　　　　　　　　　＠