様式第2号
避難行動要支援者名簿情報提供拒否届出書

　(あて先)　平取町長

　私は、平取町避難行動要支援者名簿の提供に関する条例第4条第1項に規定する平取町避難行動要支援者名簿に掲載されていることを確認しましたが、同条例2条第1項第6号に規定する避難支援等関係者に対し、平常時に名簿情報を提供されることを拒否します。

申請日　　　　年　　月　　日　
1．拒否者(本人)
フリガナ	　	性別	男　・　女	
氏名	　			
生年月日	明　・　大　・　昭　・　平　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
住所	平取町	
	建物名・部屋番号等	　	
連絡先	電話　　　　　　　　　　　―　　　　　　　　　―	
	FAX　　　　　　　　　　　―　　　　　　　　　―	
	メールアドレス　　　　　　　　　　　＠	

3．代理人(代理人が提出する場合のみ記載)
フリガナ	　	　本人との関係	本人から見て

　　　　　　　　　　	
氏名	　			
住所	　□　本人と同居(記入不要)
　□　本人と別居(以下に記入)
平取町	
	建物名・部屋番号等	　	
連絡先	電話　　　　　　　　　　　―　　　　　　　　　―	
	FAX　　　　　　　　　　　―　　　　　　　　　―	
	メールアドレス　　　　　　　　　　　＠