様式第３号（第８条、第10条関係）

除却工事実施（変更）計画書
申請者	住所	
	氏名	
施工者	住所	
	名称	
	担当者氏名　　　　　　　　　　連絡先	
除却工事予定期間	年　　　月　　　日　　～　　　　年　　　月　　　日　　　	

１　補助対象住宅の概要
所在地	平取町	建築年	年 	
用途	　	延べ面積	㎡　	
構造	造　	階数	地上　　階・地下　　階	

２　交付申請額の算出
補助対象事業費	円　　	
補助金の額
（１，０００円未満切捨て）	（補助対象事業費×1/2）＝　　　　　　　　　円　　
（上限額　３０万円）　	
補助金交付申請額	円　　	

　１　補助対象事業費は、補助対象住宅の除却に要する費用を記入すること。
　２　補助金の額に１，０００円未満の端数があるときは、その端数を切り捨てること。
　３　変更申請の場合には、変更前の記載内容を、その上段に（　）書きすること。