様式第４号（第８条関係）

確約書

　平取町長　様

　平取町空き家除却支援事業補助金の交付申請を行う、空き家の所有者名義人の相続手続が完了していませんが、私が相続人の代表となって、この度、この空き家の除却工事を実施しようとするもので、相続人の間に当該空き家に係る紛争等が発生したときは、私が責任を持って解決します。

年　　　月　　　日

空き家の所在地　　平取町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

空き家の名義人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申請者　相続人代表

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞