様式第１号（第８条関係）

　　　　年　　月　　日

平取町長　様

申請者　　　〒　　　　－
住所

氏名　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号

平取町空き家除却支援事業補助金交付申請書

　平取町空き家除却支援事業補助金交付要綱第８条の規定により、関係書類を添えて申請します。
　なお、この書類に記載の事項は事実に相違ありません。

１　補助対象住宅の所在地及び所有者
所在地：平取町　　　　　　　　　　　　　　　　
所有者：　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　補助対象事業費
円

３　補助金交付申請額（補助対象事業費×1/2）※1,000円未満切捨て
円（上限額 30万円）

４　添付書類
（１）平取町空き家除却支援事業補助金誓約書兼同意書（様式第２号）
（２）除却工事実施（変更）計画書（様式第３号）
（３）補助対象住宅の建物平面図（延べ面積及び対象床面積が確認できるもの）
（４）補助対象住宅の現況写真
（５）登記事項証明書又は固定資産税名寄帳兼補充課税台帳等空き家の所有者等と補助対象者の関係が確認できる書類
（６）確約書（様式第４号）（申請者が相続人であって、対象住宅に係る所有者名義人の相続の手続が完了していない場合に限る。）
（７）所有権以外の権利（賃借権を含む。）の設定がある場合は、当該権利を有する者の同意書
（８）補助対象住宅が複数の者の共有である場合は、空き家除却工事施工同意書（様式第５号）
（９）補助対象住宅と土地の権利を有する者が異なる場合は、当該土地の権利を有する者の同意書
（10）補助対象住宅の所有者以外の者による申請の場合は、所有者の同意書（補助対象住宅の相続手続が完了していない場合を除く。）
（11）その他町長が必要と認める書類