様式第５号（第８条関係）

空き家除却工事施工同意書

　平取町長　様

　私が所有・共有する下記の空き家を、（申請者）　　　　　　　　　　　が費用を負担し、除却工事を行うことに同意します。

年　　　月　　　日

記

空き家の所在地　　平取町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申請者　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　　

空き家の所有者・共有者
　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞