様式第１号（第７条関係）

平取町空き家片付け支援事業補助金交付申請書

年　　　月　　　日

平取町長　様

〒　　　　－
住　　所

氏　　名　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号

　平取町空き家片付け支援事業補助金の交付を受けたいので、平取町空き家片付け支援事業補助金交付要綱第７条の規定により、関係書類を添えて申請します。
空き家	物件番号	№	
	所在地	平取町	
	所有者		
補助対象経費	円	
補助対象経費内訳	〇ごみ収集及び運搬費	円	
	〇一般廃棄物処理費	円	
	〇特定家庭用機器リサイクル料	円	
	〇遺品整理作業費	円	
	〇ﾊｳｽｸﾘｰﾆﾝｸﾞ・排水管清掃等の費用	円	
	〇敷地内の樹木伐採、草刈り等の費用	円	
	〇その他(　　　　　　　　　　　　)	円	
補助対象経費　計	円	
補助金交付申請額
（１，０００円未満切捨て）	（補助対象経費×1/2）　　　　　　　　　　　　円
（上限額　８万円）	
※添付書類
（１）平取町空き家片付け支援事業補助金誓約書兼同意書（様式第２号）
（２）登記事項証明書又は固定資産税名寄帳兼補充課税台帳等空き家の所有者等と補助対象者の関係が確認できる書類
（３）補助対象事業を行う前の空き家又はその敷地の状況が分かる写真
（４）家財道具等の処分等に係る見積書