様式第１号（第７条関係）

年　　月　　日

平取町長　様

申請者　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　㊞
電話番号

平取町空き家改修支援事業補助金交付申請書

　平取町空き家改修支援事業補助金の交付を受けたく、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
　この補助金の交付手続に関して、課税台帳・住民基本台帳等により照合を行うこと及びその他要件に関する現況について、報告を求め、又は調査を行うことに同意します。

記

補助対象住宅の所在地	平取町	
補助対象住宅の所有区分
（※該当区分に☑を入れてください）	□自己所有
□所有者が別（所有者氏名：　　　　　　　　　　　）	
申請者区分
（※該当区分に☑を入れてください）	□空き家所有者

□空き家入居者又は入居予定者
　契約（予定）年月日：　　　　　年　　月　　日	
補助対象事業費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金交付申請額
（１，０００円未満切捨て）	（補助対象事業費×2/3）　　　　　　　　　　　　円　
（上限額　５０万円） 	
改修工事施工期間	着工予定年月日　　　　　　　　　年　　　月　　　日
しゅん工予定年月日　　　　　　　年　　　月　　　日	
町内施工業者	所在地（住所）　平取町
業者名（代表者氏名）	

添付書類
(1) 平取町空き家改修支援事業補助金誓約書兼同意書（様式第２号）
(2) 補助対象住宅の改修に関する承諾書（別紙）　※賃借人が申請する場合
(3) 補助対象住宅の所有者が確認できる書類（固定資産税名寄帳兼補充課税台帳など）
(4) 空き家の売買契約書又は賃貸借契約書の写し（第４条第１項第１号の場合であって、売買契約又は賃貸借契約を締結している場合に限る。）
(5) 空き家の売買又は賃貸に係る同意が得られている事を証明できる書類（第４条第１項第１号の場合であって、売買契約又は賃貸借契約を締結していない場合に限る。）
(6) 補助対象事業費の内訳が確認できる書類の写し
(7) 補助対象事業の内容の詳細が分かる書類の写し
(8) 補助対象事業予定箇所の現況写真
(9) 前各号に掲げるもののほか、町長が必要と認める書類

別紙

年　　月　　日

（賃借人）住所
氏名　　　　　　　　　　様

（賃貸人）住所
氏名　　　　　　　　　　㊞

補助対象空き家の改修に関する承諾書

上記賃借人による下記物件の改修内容、改修に係る造作買取請求権及び賃借人退去後の原状回復に関する事項について、賃借人と協議を終え、これを承諾します。

記

１．住宅	所在地	平取町	
	構造		
	面積	・１階床面積　　　　　　㎡　　・２階床面積　　　　　　㎡
・その他（　　　　　　　㎡）　・合計　　　　　　　　　㎡	
２．改修の概要		
３．その他特記事項		
（注意）
（１）　本承諾書を賃借人に２通提出してください。賃借人は、１通を申請書に添えて提出し、１通を保管してください。
（２）　１の住宅欄は、賃貸借契約書を参考にして記載してください。
（３）　承諾に当たって付記すべき事項等があれば、その他特記事項に記載してください。